EKG richtig anlegen und kleben: Schritt für Schritt für MFA

Ein EKG ist schnell geschrieben. Ob es stimmt, entscheidet sich vorher, beim Kleben. Sitzen V1 und V2 einen Interkostalraum (Zwischenrippenraum) zu hoch, verändert sich die Kurve so, dass sie wie ein Hinweis auf einen Vorderwandinfarkt aussehen kann.^[1] Vertauschte Armkabel kehren Ableitung I um und vertauschen weitere Ableitungen miteinander.^[1] Die Ärztin oder der Arzt kann später nur befunden, was Du aufgezeichnet hast.

Hier findest Du den Ablauf für das 12-Kanal-Ruhe-EKG, wie er in den Empfehlungen der Fachgesellschaften steht. Wo sich die Quellen unterscheiden, sagen wir es Dir. Für die Kitteltasche gibt es den Spickzettel mit allen Positionen und Farben auf einer Seite.

10 Elektroden, 12 Ableitungen

Für ein Standard-EKG klebst Du vier Elektroden an Arme und Beine und sechs an die Brustwand. Daraus berechnet das Gerät zwölf Ableitungen:^[1]

Die Elektrode am rechten Bein liefert keine eigene Ableitung. Sie dient als elektrischer Bezugspunkt und hilft, Störungen herauszufiltern.^[1]

Vorbereitung

• Hände desinfizieren, bevor Du die Patientin oder den Patienten berührst, und wieder danach.^[17]
• Person sicher identifizieren. Frag offen nach Namen und Geburtsdatum („Wie heißen Sie?“), statt nur bestätigen zu lassen („Sind Sie Frau …?“).^[14] Dann lässt sich das EKG später eindeutig der richtigen Person zuordnen.
• Kurz erklären, was passiert.^[2] Während der Aufzeichnung sollte sich die Person ruhig verhalten.^[6]
• Oberkörper frei machen. Kleidung, die die Brustwandpositionen verdeckt, muss weg, in der Regel alles oberhalb der Taille.^[2] Die Unterschenkel kurz über den Knöcheln müssen frei sein, Strümpfe also gegebenenfalls ausziehen.^[5]
• Elektroden vorbereiten. Je nach Gerät arbeitet ihr mit Klebe- oder mit Saugelektroden. Bei Klebeelektroden darf das Gel nicht eingetrocknet sein. Bewahre sie deshalb in der Folienverpackung auf.^[2] Bei Saugelektroden sprühst Du Kontaktspray auf die Hautstellen, an die die Elektroden kommen, nicht in die Elektrode. Das verbessert den Kontakt und verringert Störungen.^{[5] [6] [22]} Welches Kontaktmittel Du nimmst, steht in der Gebrauchsanweisung Deines Geräts.^[22]
• Bei Saugelektroden auf den Unterdruck achten. Ein Hersteller warnt: Bei längerer Anwendung (etwa über eine Stunde) mit hohem Unterdruck können Blutergüsse entstehen. Bei empfindlicher Haut stellst Du den Unterdruck deshalb nicht in den oberen Bereich. Bei Blutungsneigung können Blutergüsse schon bei geringem Unterdruck entstehen.^[22]
• Für Wärme und Ruhe sorgen. Wer friert oder aufgeregt ist, zittert leicht, und das stört die Kurve. Der Raum sollte deshalb gut warm sein.^{[4] [5]}
• Liege nicht direkt neben Steckdosen stellen, sonst überlagert Wechselstrom das Signal.^[5]

Haut vorbereiten

Sanftes Reinigen und leichtes Anrauen der Haut verringern Störungen und verbessern die Aufzeichnung.^[1]

1. Bei starker Behaarung rasieren, mit Einverständnis der Person und mit Einmalklinge oder Einmalrasierer.^[2]
2. Reinigen, mit Wasser und milder Seife.^{[2] [4]} Möglich ist auch ein alkoholisches Mittel, zum Beispiel ein Hauttupfer.^{[2] [4]} Ein Elektrodenhersteller rät allerdings, Alkohol möglichst zu meiden und ihn nur zu nehmen, wenn die Elektroden schlecht haften, etwa auf fettiger oder eingecremter Haut.^[21]
3. Gründlich trocknen lassen, bevor Du die Elektroden anlegst.^{[4] [21]}
4. Bei Bedarf ganz leicht anrauen.^[2]

Bei empfindlicher oder verletzter Haut ist Vorsicht geboten.^[2] Wie gründlich die Vorbereitung sein soll, sehen die Quellen unterschiedlich. Ein Hersteller empfiehlt, die oberste Hautschicht abzutragen.^[19] Andere sprechen nur von Rasieren, Reinigen und Trocknen.^[6] Wieder andere raten erst dann zum Anrauen, wenn der Kontakt nicht ausreicht.^[4] Halte Dich an die Angaben zu Deinen Elektroden und an die Praxis-SOP.

Schritt 1: Extremitätenelektroden

Die vier Elektroden kommen auf die Innenseite der Unterarme, knapp oberhalb der Handgelenke, und der Unterschenkel, knapp oberhalb der Knöchel.^{[2] [5]}

Diese Farben entsprechen der europäischen Empfehlung (IEC). Je nach Hersteller kann die Farbe abweichen.^[2] Geräte nach US-Standard (AHA) sind anders gefärbt, dort ist zum Beispiel der rechte Arm weiß.^[4] Im Zweifel schau auf die Beschriftung am Stecker.

Nicht am Rumpf kleben. Extremitätenelektroden auf dem Oberkörper verändern die Amplituden deutlich.^[2] Auch weiter oben an Armen und Beinen kann sich das Bild verändern. Die britische Fachgesellschaft SCST rät deshalb, nur bei starkem Zittern oder nach einer Amputation nach oben auszuweichen.^[2] Die amerikanische Empfehlung von 1975 ließ jede Stelle unterhalb von Schulter und Hüfte zu. Die AHA weist 2007 aber darauf hin, dass die Position an den Gliedmaßen das EKG verändern kann.^[1] Klebt in eurer Praxis deshalb alle immer an denselben Stellen.

Schritt 2: Brustwandelektroden V1 bis V6

Studien zeigen, dass V1 und V2 oft zu hoch und V4 bis V6 zu tief sitzen.^[2] Leg die Mitte der Elektrode genau auf die jeweilige Stelle.^[2]

So findest Du den 4. Interkostalraum: Fahr mit dem Finger vom oberen Ende des Brustbeins nach unten, bis Du eine quer verlaufende Knochenkante spürst. Das ist der Angulus sterni (Louis-Winkel). Gleite etwas nach unten und zur rechten Seite der Person. Dort liegt der 2. Interkostalraum. Von hier aus zählst Du zum 3. und 4. Interkostalraum weiter.^[2]

Kleb dann in dieser Reihenfolge:^[2]

1. V1 (rot): 4. Interkostalraum, direkt rechts am Brustbein.^{[1] [2]}
2. V2 (gelb): 4. Interkostalraum, direkt links am Brustbein.^{[1] [2]} Zähl die Rippen auf der linken Seite neu. Die Interkostalräume links und rechts können versetzt liegen, deshalb V2 nicht einfach gegenüber von V1 kleben.^[2]
3. V4 (braun): 5. Interkostalraum auf der Medioklavikularlinie, also senkrecht unter der Mitte des linken Schlüsselbeins.^{[1] [2]}
4. V3 (grün): genau in der Mitte zwischen V2 und V4.^{[1] [2]}
5. V5 (schwarz): auf der vorderen Axillarlinie, auf derselben Höhe wie V4.^{[1] [2]}
6. V6 (violett): auf der mittleren Axillarlinie, ebenfalls auf Höhe von V4.^{[1] [2]}

V5 und V6 folgen nicht dem Verlauf des 5. Interkostalraums. Sie liegen auf einer waagerechten Linie mit V4.^[1] Ist die vordere Axillarlinie schlecht zu erkennen, setzt Du V5 in die Mitte zwischen V4 und V6.^[1]

Die Brustwandkabel sind nach IEC weiß und tragen eine farbige Markierung in der Reihenfolge Rot, Gelb, Grün, Braun, Schwarz, Violett für C1 bis C6 (= V1 bis V6).^[4]

EKG bei Frauen

Überdeckt Brustgewebe die richtigen Positionen, kommen V4, V5 und V6 unter die linke Brust.^[2] Die amerikanische Empfehlung sieht das ebenso vor, bis es bessere Studien zur Anlage auf der Brust gibt.^[1] V5 und V6 bleiben dabei auf der Höhe von V4.^[1] Eine deutsche Studien-Arbeitsanweisung ist an dieser Stelle widersprüchlich und nennt an einer Stelle auch die Anlage auf der Brust.^[5]

Zum Anheben der Brust kannst Du den Handrücken nehmen. Damit berührst Du so wenig wie möglich.^[2] Unabhängig vom Geschlecht sollte sich jede Person ungestört ausziehen können. Sobald die Kabel angeschlossen sind, deckst Du sie zu, zum Beispiel mit einer dünnen Decke, einem Kittel oder ihrem Pullover.^{[2] [5]}

Aufzeichnen

• Lagerung. Klassisch liegt die Person auf dem Rücken, den Kopf auf einem Kissen.^[1] Die SCST empfiehlt halbliegend mit etwa 45 Grad, also mit schräg gestelltem Kopfteil der Liege, weil viele flach unbequem liegen. Für Neigungen zwischen flach und 45 Grad gibt es laut SCST keinen Beleg für einen relevanten Einfluss auf das EKG.^[2] Weicht die Lage deutlich davon ab, vermerkst Du das auf dem EKG.^[2] Ein EKG im Sitzen oder Stehen ist nicht gleichwertig.^[1]
• Arme und Beine aufliegen lassen, damit keine Muskelspannung ins EKG gerät.^[2]
• Einstellungen prüfen. Die Verstärkung steht standardmäßig auf 10 mm/mV.^{[2] [4]} Beim Papiervorschub findest Du 25 mm/s^[2] und 50 mm/s.^[5] Was bei euch gilt, legt die Praxis fest. Änderst Du die Verstärkung, etwa weil die Zacken überlappen, markierst Du das auf dem EKG.^[2]

Typische Fehler und Störungen

Vertauschte Kabel kommen in 0,4 bis 4 Prozent aller 12-Kanal-EKGs vor.^[3] Am häufigsten werden die Armkabel vertauscht. Das zeigt sich oft daran, dass in Ableitung I die Ausschläge nach unten zeigen.^[3] Manche Geräte melden vertauschte oder abgefallene Elektroden.^[4] Andere Verwechslungen, etwa linker Arm und linkes Bein, sind kaum zu erkennen.^[3] Ordne die Kabel deshalb schon beim Anschließen einzeln nach Beschriftung zu, statt hinterher nach Fehlern zu suchen. Sieht die Kurve nach einem Technikfehler aus, prüfst Du Kabel und Elektroden und schreibst noch einmal. Wirkt das EKG auffällig, gibst Du es gleich der Ärztin oder dem Arzt, statt es selbst einzuordnen. Die Beurteilung ist ärztlich.^[11]

Nach dem EKG

• Zuordnen und weitergeben. Jedes EKG muss eindeutig der richtigen Person zugeordnet sein.^[14] Gib es an die Ärztin oder den Arzt zur Befundung.^[11]
• Dokumentieren. Untersuchungen und ihre Ergebnisse gehören in die Behandlungsakte. Diese wird zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt.^[15]
• Schweigepflicht. Was auf dem EKG steht, unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Sie gilt auch für Dich als Teil des Praxisteams.^[16]
• Hygiene. Einmalelektroden entsorgst Du.^[2] Wiederverwendbare Elektroden, die nur intakte Haut berühren, gelten als unkritische Medizinprodukte und werden gereinigt und desinfiziert.^[18] Wie genau, steht in der Herstellerangabe.^[18] Saugelektroden reinigst Du nach jeder Aufzeichnung nach Herstellerangabe.^[4] Wann zusätzlich desinfiziert wird, legen Hersteller und euer Hygieneplan fest.^{[18] [22]}

Langzeit-EKG anlegen

Beim Langzeit-EKG gibt es kein einheitliches Schema. Wie viele Elektroden Du klebst und wo sie sitzen, hängt vom Gerät ab. Es gibt Systeme mit 3 Elektroden, andere brauchen 5 oder mehr.^[7] Maßgeblich sind die Gebrauchsanweisung des Rekorders und das Praxisprotokoll.^[8] Bei einem deutschen Gerät sitzen die Elektroden zum Beispiel unter beiden Schlüsselbeinen nahe am Brustbein und unter der linken Brust, je nach Kabel auch unter der rechten. Dazu kommt eine Elektrode ohne diagnostische Funktion.^[9]

Die Elektroden müssen lange halten. Der internationale Expertenkonsens empfiehlt deshalb: bei Bedarf rasieren, abgestorbene Hautschüppchen mit rauem Papier oder Tuch abreiben, frische Elektroden verwenden.^[7] Die Haut muss trocken und fettfrei sein.^[9]

Was Du der Patientin oder dem Patienten mitgibst:

• Tagebuch führen. Uhrzeit von Beschwerden, Aktivitäten, Medikamenten und Schlaf notieren.^{[8] [9]} Hat das Gerät eine Ereignistaste, drückt die Person sie bei Beschwerden zusätzlich.^{[7] [9]}
• Wasser. Für das genannte Gerät heißt es „nicht duschen, keine Schwimmbad- und Saunabesuche“.^[9] Was für euer Gerät gilt, steht in seiner Anleitung.
• Gerät auch nachts tragen, gelöste Elektroden wieder ankleben.^[9] Vor allem bei mehrtägigen Aufzeichnungen gibst Du ein paar Ersatzelektroden mit und zeigst, wo sie hingehören.^{[8] [9]}

Belastungs-EKG: Was die MFA übernimmt

Ein Belastungs-EKG darf eine geschulte Fachkraft durchführen. Dann muss die Ärztin oder der Arzt sofort verfügbar sein. Bei bestimmten Patientengruppen sollte sie oder er im Raum bleiben, zum Beispiel kurz nach einem Herzinfarkt.^[10] Die Fachkraft trainiert Reanimationsmaßnahmen mindestens alle zwei Jahre, und ein Defibrillator gehört zwingend zur Ausstattung.^[10]

Die britische SCST sieht beim Belastungs-EKG vor, die Extremitätenelektroden auf den Rumpf zu verlegen, damit Bewegung weniger stört. Das nennt sich Mason-Likar-Anlage.^[20] So ein EKG ist nicht gleichwertig mit dem Standard-EKG und muss als solches gekennzeichnet sein.^[1] Die DGK nennt beim Belastungs-EKG dagegen Standard-Extremitäten- und Brustwandableitungen.^[10] Wie es bei euch läuft, legt die Ärztin oder der Arzt fest.

Was Du darfst und was ärztlich bleibt

Das EKG gehört zu den ärztlichen Leistungen, die an MFA delegiert werden können. Der Beispielkatalog der Delegationsvereinbarung von KBV und GKV-Spitzenverband nennt das „(Langzeit-)EKG“ ausdrücklich, mit MFA als typischer Mindestqualifikation. Bei Risikokonstellationen oder Provokationstests muss die Ärztin oder der Arzt hinzukommen.^[12] Wie die Praxis delegierte Leistungen bei gesetzlich Versicherten abrechnet, liest Du in unserem Artikel zum EBM.

Die Ärztin oder der Arzt ordnet das EKG an, befundet es und bewertet den Befund. Das bleibt zwingend ärztlich.^[11] Sie oder er leitet Dich an, überwacht regelmäßig^[12] und hält sich in der Regel in Rufweite auf.^[11] Auch Auszubildenden kann das EKG übertragen werden, wenn die Ärztin oder der Arzt sich von ihren Fähigkeiten überzeugt hat.^[12] In der Ausbildung steht „Elektrokardiogramm schreiben“ im Ausbildungsrahmenplan, vermittelt vor der Zwischenprüfung.^[13] Mehr zur Prüfung findest Du in unserem Guide zur praktischen MFA-Prüfung.

Mehr Kardiologie

Wenn Dir die Arbeit am EKG Spaß macht, lohnt sich ein Blick auf die Fortbildung Kardiologie für MFA und die Fachassistenz Spezielle Rhythmologie. Wenn Du in diese Richtung wechseln willst, findest Du hier aktuelle Stellenangebote in der Kardiologie.

Alle Positionen und Farben auf einen Blick gibt es auf unserem Spickzettel zum Ausdrucken.

Dieser Artikel ersetzt keine Einweisung in euer Gerät und keine Praxis-SOP. Herstelleranleitung und ärztliche Anweisung gehen vor.