Subkutane und intramuskuläre Injektion: Schritt für Schritt für MFA

Eine Spritze in den Muskel oder unter die Haut gehört für viele MFA zum Alltag, von der Grippeimpfung bis zur Thrombosespritze. Was schiefgehen kann, hängt oft an der Einstichstelle oder an der Hygiene. Nach Injektionen ins Gesäß sind Schäden am Ischiasnerv beschrieben,^[13] für Spritzenabszesse nach i.m.-Injektionen nennt die KRINKO eine publizierte Rate von etwa 1 zu 10.000 bis 1 zu 12.000.^[23]

Hier findest Du den Ablauf für die intramuskuläre (i.m.) und die subkutane (s.c.) Injektion, von der Anordnung bis zur Dokumentation. Einstichstellen und Ablauf gibt es auch als Spickzettel.

i.m. oder s.c.: der Unterschied

Bei der intramuskulären Injektion spritzt Du in einen Muskel. Viele Impfstoffe werden so gegeben, bevorzugt in den Oberarmmuskel (M. deltoideus), bei Säuglingen und Kleinkindern in den seitlichen Oberschenkel (M. vastus lateralis).^[1]

Bei der subkutanen Injektion landet das Medikament im Unterhautfettgewebe.^[1] Typische Beispiele sind Insulin und Heparin-Fertigspritzen wie Enoxaparin.^{[7] [9]}

Welcher Weg der richtige ist, steht in der Fachinformation. Manche Impfstoffe sind für beide Wege zugelassen, zum Beispiel ein Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff, der „intramuskulär oder subkutan“ gegeben werden kann.^[12] Auch die Tiefe zählt. Gerät ein Adsorbatimpfstoff versehentlich ins Fettgewebe statt in den Muskel, kann er schmerzhafte Entzündungen, Granulome oder Zysten auslösen, und der Impferfolg ist fraglich.^[33]

Was Du darfst und was ärztlich bleibt

Subkutane und intramuskuläre Injektionen dürfen an qualifizierte MFA delegiert werden, Impfungen eingeschlossen.^[14] Im Beispielkatalog der Delegationsvereinbarung (Anlage 24 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) steht wörtlich „Injektion: intramuskulär und subkutan (auch Impfungen)“, als typische Mindestqualifikation ist die MFA genannt. Dazu kommt der Hinweis: „In Abhängigkeit von der applizierten Substanz kann die Anwesenheit des Arztes erforderlich sein.“^[15]

Delegieren heißt nicht, dass die Verantwortung wandert:

• Die Ärztin oder der Arzt entscheidet, ob und an wen delegiert wird. Sie oder er muss Dich auswählen, anleiten und regelmäßig überwachen.^[15]
• Ärztlich bleiben unter anderem Anamnese, Indikationsstellung, Aufklärung und Beratung sowie die Entscheidung über die Therapie.^[15]
• In der Nähe bleiben: Wer delegiert, muss sich grundsätzlich in unmittelbarer Nähe (Rufweite) aufhalten.^[14]
• Intravenös gelten strengere Regeln. Die Ärztin oder der Arzt muss sich von Deiner speziellen Qualifikation überzeugt haben und in unmittelbarer Nähe sein. Die intravenöse Erstgabe eines Medikaments ist nicht delegierbar.^[14]

In der Ausbildung steht „subkutane und intramuskuläre Injektionen durchführen“ ausdrücklich im Ausbildungsrahmenplan (lfd. Nr. 8.2 c).^[16] Was in der praktischen Prüfung dazu drankommen kann, steht in unserem Guide zur praktischen MFA-Prüfung.

Dürfen MFA impfen?

Ja, mit klarer Arbeitsteilung. Laut STIKO können qualifizierte MFA „nach ärztlicher Indikationsstellung die Injektion des Impfstoffs übernehmen, die Haftung bleibt jedoch beim ärztlichen Personal“.^[1] Impfanamnese und Impfaufklärung sind nicht delegierbar.^[14] Den Impfausweis und den Impfstoff darfst Du vorbereiten.^[1] Die Bestätigung des Eintrags im Impfausweis kann laut RKI nicht an MFA delegiert werden, auch wenn Du selbst geimpft hast.^[21]

Vorbereitung

• Anordnung prüfen. Präparat und Stärke, Dosis, Applikationsart und Einstichstelle sowie Zeitpunkt müssen feststehen, bevor Du spritzt.^[18] Fehlt etwas, fragst Du nach.
• Person aktiv identifizieren. Frag „Wie heißen Sie?“ und lass Dir das Geburtsdatum nennen, statt nur bestätigen zu lassen („Sind Sie Frau …?“).^[17] Die Prüfung gehört unmittelbar vor die Injektion, im Beisein der Person.^[17]
• Fachinformation und Packungsbeilage beachten. Ist Dir das Präparat neu, liest Du sie vorher.^[23]
• Hände desinfizieren, bevor Du Medikamente und Material herrichtest.^[23] Injektionen und das Vorbereiten von Spritzen zählen zu den aseptischen Tätigkeiten, vor denen eine Händedesinfektion immer Pflicht ist.^[25]
• Kurz vorher aufziehen. Die Spritze bereitest Du unmittelbar vor der Gabe vor, auf einer sauberen, wischdesinfizierten Fläche.^[23] Ampullen und Flaschen prüfst Du auf Trübung, Verfärbung und Schäden.^[23] Für jede Person nimmst Du eine neue Spritze und Kanüle.^[23]
• Manche Impfstoffe liegen als Pulver und Lösungsmittel vor, zum Beispiel der Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff M-M-RvaxPro. Du mischst beides nach Fachinformation und ziehst den fertigen Impfstoff aus der Durchstechflasche auf.^[12]
• Mehrdosenbehältnisse: für jede Entnahme eine neue Spritze und Kanüle, keine Kanüle im Gummistopfen stecken lassen, Anbruchdatum und Verwendungsdauer auf die Flasche schreiben.^[23]
• Bei Impfstoffen setzt Du nach dem Aufziehen eine neue Kanüle auf. Außen an der Kanüle sollte kein Impfstoff haften, sonst schmerzt die Injektion und der Stichkanal kann sich entzünden.^[1]
• Abwurfbehälter in Reichweite stellen, so nah wie möglich am Ort der Injektion. Er muss durchdringfest und fest verschließbar sein, und seine Größe und Einfüllöffnung müssen zu dem passen, was Du darin entsorgst.^[26]

Handschuhe? Für s.c.- und i.m.-Injektionen sieht die KRINKO für die durchführende Person keine Handschuhe vor, eine sorgfältige Händedesinfektion ist zu bevorzugen.^[24] Die Tabelle dazu ist ausdrücklich ein Beispiel, Deine Praxis kann im Hygieneplan anders festlegen.^[24] Zu Deinem eigenen Schutz verlangt die TRBA 250 Schutzhandschuhe, wenn Du mit Kontakt zu potenziell infektiösem Material rechnen musst.^[26]

Sicherheitskanülen? Vorgeschrieben sind sie nach TRBA 250 für bestimmte Tätigkeiten, etwa Blutentnahmen, das Legen von Gefäßzugängen und die Behandlung von Personen, die nachweislich mit Erregern der Risikogruppe 3 oder höher infiziert sind. Für alle anderen Tätigkeiten, also auch die normale Injektion, bewertet Dein Arbeitgeber das Risiko in der Gefährdungsbeurteilung.^[26] Je nach Praxis arbeitest Du also mit Sicherheitskanülen oder mit herkömmlichen Kanülen. Bei Sicherheitskanülen aktivierst Du den Schutzmechanismus sofort nach der Injektion, falls er nicht von selbst auslöst, und setzt ihn nie außer Kraft. Wie das bei dem Modell in Deiner Praxis geht, muss sie Dir zeigen.^[26]

Einstichstellen für die i.m.-Injektion

Oberarm (M. deltoideus). Die bevorzugte Stelle für i.m.-Impfstoffe bei Jugendlichen und Erwachsenen.^[1] Ertaste die Schulterhöhe (Akromion) und den Muskelansatz etwa in der Mitte des Oberarms. Die Einstichstelle liegt in der Mitte zwischen beiden, in der Mitte des Muskels.^{[6] [4]} Kurzregeln wie zwei bis drei Querfinger unter der Schulterhöhe^[35] sind nur eine Näherung, die je nach Körperbau anders ausfällt.

Setz die Spritze weder zu hoch (nahe der Schulterhöhe) noch zu tief.^[35] Nach Impfungen in den Deltamuskel wurden Verletzungen von Schleimbeuteln und Nerven im Schulterbereich berichtet. Das Bulletin von BfArM und Paul-Ehrlich-Institut fasst sie als Schulterverletzung nach Impfung (SIRVA) zusammen.^[4] Hinter dem Muskel verläuft nach unten der Speichennerv (N. radialis).^{[6] [4]}

Hüfte, ventrogluteal (auch „nach von Hochstetter“ genannt).^[37] Leg den Handballen auf den großen Rollhügel (Trochanter major), den Zeigefinger auf den vorderen oberen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior) und spreize den Mittelfinger Richtung Beckenkamm. So entsteht ein V. Die Einstichstelle liegt in der Mitte dieses Feldes.^{[6] [5]} Der Bereich ist relativ frei von großen Nerven und Gefäßen, der Gesäßmuskel ist dort am dicksten und das Unterhautfett darüber dünn.^[6]

Oberschenkel (M. vastus lateralis). Die bevorzugte Stelle bei Säuglingen und Kleinkindern, solange der Oberarmmuskel noch nicht ausreichend ausgebildet ist.^[1] Die Einstichstelle liegt etwa auf halber Höhe zwischen dem großen Rollhügel und der Oberkante der Kniescheibe, an der Außenseite. Nicht in die Vorderseite des Oberschenkels spritzen, dort verlaufen Nerven und Gefäße.^[6]

Und das Gesäß? Impfstoffe gehören nicht ins Gesäß im klassischen Sinn, also weder dorsogluteal noch in den oberen äußeren Quadranten. Dort kann die Immunantwort schwächer ausfallen.^[6] Bei Injektionen ins Gesäß ist außerdem die Gefahr für den Ischiasnerv bekannt.^[13] Für Medikamente kann die Fachinformation eine Gesäß- oder Hochstetter-Injektion vorsehen, ein Beispiel ist ein Depot-Penicillin.^[11] Dann gilt diese Vorgabe.

Schritt für Schritt: die i.m.-Injektion

1. Position. Kinder ab drei Jahren, Jugendliche und Erwachsene sitzen bei der Impfung möglichst aufrecht. Wer beim Impfen oder bei anderen medizinischen Eingriffen schon einmal ohnmächtig wurde, wird im Liegen geimpft.^[1] Sag direkt vor dem Stich kurz, was gleich passiert, und vermeide Sätze wie „Das tut überhaupt nicht weh!“. Kinder bis sechs Jahre lenkst Du laut STIKO zum Beispiel mit Seifenblasen, Spielzeug oder Musik ab.^[1]
2. Stelle freimachen und auf Entzündungen prüfen. Leg sie so weit frei, dass die Kleidung sie nicht berührt.^[23]
3. Haut desinfizieren. Halte die Einwirkzeit ein, die der Hersteller des Hautantiseptikums angibt. Bei der Injektion muss die Haut wieder trocken sein.^{[1] [24]} Sprühen oder Wischen mit einem keimarmen Tupfer sind beide möglich. Bei Risikopatienten und bei i.m.-Injektionen von Kortikoiden oder gewebeschädigenden Substanzen sieht die KRINKO-Tabelle sterile Tupfer vor.^[24]
4. Kanüle wählen. Die STIKO nennt als Länge 15 mm bei Säuglingen unter zwei Monaten, 25 mm bei älteren Säuglingen und Kleinkindern und 25 bis 50 mm bei Jugendlichen und Erwachsenen.^[1] Bei Erwachsenen richtet sich die passende Länge nach Gewicht und Geschlecht. Die CDC empfiehlt zum Beispiel bei schweren Erwachsenen eine längere Kanüle als bei leichten.^[5]
5. Senkrecht einstechen, im 90-Grad-Winkel zur Haut.^{[5] [6]}
6. Nicht aspirieren, wenn Du impfst. Siehe Kasten.
7. Impfstoff zügig injizieren, das reduziert Schmerzen.^[1] Bei Medikamenten richtest Du Dich nach der Fachinformation, manche sollen ausdrücklich langsam gespritzt werden.^[11]
8. Kanüle herausziehen, nicht reiben oder massieren. Zur Schmerzlinderung empfiehlt die STIKO Reiben oder Kneifen der Einstichstelle nicht.^[1] Die Fachinformation eines Depot-Penicillins schließt das Verreiben nach der Injektion ausdrücklich aus.^[11] Die Einstichstelle kannst Du mit einem keimarmen Pflaster versorgen.^[23]

Mehrere Impfungen an einem Termin: In derselben Extremität mindestens 2 cm Abstand halten. Die schmerzhafteste Impfung kommt zuletzt.^[1]

Blutungsneigung oder Gerinnungsstörung: Ob und wie geimpft wird, entscheidet die Ärztin oder der Arzt.^[15] Oft ist eine subkutane Gabe möglich, wenn der Impfstoff dafür zugelassen ist. Sonst kann i.m. mit einer sehr feinen Kanüle geimpft werden, danach drückst Du die Stelle mindestens zwei Minuten fest ab.^[3]

Einstichstellen und Technik für die s.c.-Injektion

Bauch, die Außenseite der Oberschenkel im oberen Drittel und der hintere seitliche Bereich des Gesäßes sind die bevorzugten Bereiche für Insulin.^[7] Am Bauch liegt die Zone zwischen dem unteren Rippenbogen und dem Schambein, seitlich bis zu den Flanken, mit Abstand zum Bauchnabel.^[7]

Wie viel Abstand zum Nabel nötig ist, hängt vom Präparat ab. Für Insulin nennt der deutsche Leitfaden etwa 1 cm als Mindestabstand,^[7] die Fachinformation einer Enoxaparin-Spritze mindestens 5 cm zum Nabel und zu Narben.^[9] Halte Dich an die Angabe zu Deinem Präparat.

Hautfalte: Bilde sie zwischen Daumen und Zeigefinger, nicht mit der ganzen Hand, sonst hebst Du den Muskel mit an. Halte sie locker, die Haut darf nicht weiß werden.^[7] Bei Enoxaparin lässt Du die Hautfalte erst los, wenn die Injektion beendet ist.^[9]

Winkel: Er hängt von der Kanülenlänge ab. Kurze Pen-Nadeln mit 4 mm werden senkrecht eingestochen.^[7] Für s.c.-Impfungen nennt die US-Gesundheitsbehörde CDC einen Winkel von 45 Grad.^[5]

Was je nach Präparat anders ist:

• Enoxaparin-Fertigspritze (Heparin): Die Luftblase bleibt drin, sonst geht Wirkstoff verloren.^[9] Bei einem selbst aufgezogenen Impfstoff entfernst Du die Luft dagegen.^[1]
• Insulin-Pen: Nach dem Abdrücken bleibt die Nadel einige Sekunden in der Haut. Wie lange, steht in der Gebrauchsanleitung, bei einem Pen zum Beispiel mindestens 6 Sekunden.^[10] Der deutsche Leitfaden empfiehlt, langsam bis 10 zu zählen.^[7]
• Für jede Insulininjektion durch Praxispersonal nimmst Du eine neue Nadel und desinfizierst die Haut vorher.^[23]

Einstichstellen wechseln. Für jede Injektion eine neue Stelle wählen.^[7] Wer immer an dieselbe Stelle spritzt, riskiert eine Lipohypertrophie, eine gummiartige Verdickung im Unterhautgewebe. Dort wird das Insulin verzögert oder unvorhersehbar aufgenommen.^[7] Manche dieser Stellen erkennst Du eher beim Abtasten als beim Hinsehen.^[7] Lipohypertrophien sind häufig: Sie betreffen 37 bis 64 Prozent der Erwachsenen, die Insulin spritzen.^[8]

Nach der Injektion wird auch hier nicht massiert.^{[9] [7]}

Danach: entsorgen, dokumentieren, beobachten

Entsorgen. Die gebrauchte Kanüle kommt sofort in den Abwurfbehälter, und zwar durch Dich selbst.^[26] Kanülen nie in die Schutzkappe zurückstecken, nicht verbiegen und nicht abknicken.^[26] Den Behälter füllst Du nur bis zur Markierung, und Du füllst nichts um.^{[26] [28]} Kanülen gehören zum Abfallschlüssel 18 01 01, leere Spritzenkörper ohne Kanüle zu 18 01 04.^[28]

Dokumentieren. Die Injektion gehört in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang in die Patientenakte (im Gesetz: Behandlungsakte). Die Praxis muss die Akte zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren.^[19] Welche Angaben jede Impfung mindestens braucht, legt § 22 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes fest. Sie gehören unverzüglich in den Impfausweis oder, wenn er nicht vorliegt, in eine Impfbescheinigung:^[20]

1. Datum der Impfung
2. Bezeichnung und Chargenbezeichnung des Impfstoffs
3. Krankheit, gegen die geimpft wurde
4. Name und Geburtsdatum der geimpften Person, Name und Anschrift der verantwortlichen Person
5. Bestätigung durch die verantwortliche Person, schriftlich oder mit qualifizierter elektronischer Signatur oder Siegel

Beobachten. Eine feste Nachbeobachtungszeit für alle Impfungen schreibt die STIKO nicht vor. Sie verlangt ein Umfeld, in dem nach der Impfung überwacht und eine allergische Reaktion behandelt werden kann. Nach einer früheren Reaktion kann zum Beispiel mit 30 Minuten Nachbeobachtung in der Praxis geimpft werden.^[1] Die oft zitierten 15 Minuten stammen aus anderen Ländern, etwa aus den USA. Die CDC legt sie vor allem bei Jugendlichen nahe, und zwar wegen der Gefahr, ohnmächtig zu werden und sich beim Sturz zu verletzen.^[36] Wie lange die Nachbeobachtung in Deiner Praxis dauert, legt die Ärztin oder der Arzt fest.

Notfall: Kreislaufkollaps oder allergische Reaktion

Nicht jede Reaktion nach einer Spritze ist eine Allergie. Die vasovagale Synkope, also die kurze Ohnmacht durch eine Kreislaufreaktion, nennt die Anaphylaxie-Leitlinie als eine der Verwechslungsmöglichkeiten.^[22] Was es ist, beurteilt die Ärztin oder der Arzt. Deine Aufgabe ist, schnell Hilfe zu holen und richtig zu lagern.

Warnzeichen einer Anaphylaxie sind unter anderem Juckreiz, Hautrötung, Quaddeln und Schwellungen, Übelkeit und Erbrechen, Heiserkeit und Atemnot, Herzrasen und Blutdruckabfall bis zum Schock. Keines dieser Zeichen muss zwingend auftreten.^[22]

Was Du sofort tust:

• Injektion stoppen, falls sie noch läuft, und die Ärztin oder den Arzt sofort holen.^[22]
• Bei schwerer Reaktion den Notruf 112 absetzen lassen, so wie es der Notfallplan Deiner Praxis vorsieht.^[22]
• Flach lagern, nicht aufsetzen und nicht aufstehen lassen. Bei Atemnot ist halbsitzend besser. Ist das Bewusstsein eingeschränkt und der Kreislauf stabil, kommt die Person in die stabile Seitenlage.^[22]
• Mitversorgen und die Notfallausrüstung holen. Wer was übernimmt, steht im Notfallplan der Praxis.^[22]

Das Mittel der ersten Wahl ist Adrenalin, gespritzt in die Außenseite des Oberschenkels.^[22] Ob und in welcher Dosis es gegeben wird, entscheidet die Ärztin oder der Arzt. Die Leitlinie empfiehlt außerdem einen schriftlichen Notfallplan.^[22] Die Notfallausstattung zu kontrollieren und aufzufüllen gehört schon in der Ausbildung zu Deinen Aufgaben.^[16]

Typische Fehler und Mythen

• Zu hoch in den Oberarm: kann die Schulter verletzen (SIRVA).^{[35] [4]}
• Impfung ins Gesäß: schwächere Immunantwort, Risiko für den Ischiasnerv.^{[6] [13]}
• Zu kurze Kanüle bei i.m.: Der Impfstoff kann im Fettgewebe landen. Bei Adsorbatimpfstoffen sind dann Entzündungen und Knoten möglich.^{[6] [33]}
• Hygienefehler: Spritzenabszesse sind selten, aber dokumentiert.^[23]
• Mythos „Handschuhe sind Pflicht“: Zum Schutz der Patientin oder des Patienten sieht die KRINKO für s.c. und i.m. keine vor.^[24] Zu Deinem eigenen Schutz gilt die TRBA 250 (siehe oben).^[26]
• Mythos „Hautdesinfektion braucht man nicht“: Die Weltgesundheitsorganisation verzichtet bei Impfungen auf die Hautdesinfektion mit Alkohol,^[32] in Deutschland gilt dagegen die Empfehlung von STIKO und KRINKO, die Haut zu desinfizieren.^{[1] [23]}
• Mythos „Aspirieren ist immer Pflicht“: gilt nicht für Impfungen.^[1] Bei Medikamenten richtest Du Dich nach der Fachinformation und der Anweisung in Deiner Praxis (siehe Kasten).^[11]
• Mythos „15 Minuten Beobachtung sind vorgeschrieben“: Die STIKO nennt dafür keine feste Zeit.^[1] Maßgeblich sind die Fachinformation des Impfstoffs und die Festlegung in Deiner Praxis.^{[12] [1]}

Eigenschutz: Wenn Du Dich an der Kanüle verletzt

Eine Nadelstichverletzung ist jede Stich-, Schnitt- oder Kratzverletzung durch ein Instrument, das mit Patientenmaterial verunreinigt sein kann, auch wenn die Wunde nicht blutet.^[26]

Sofort:

1. Bluten lassen, nicht quetschen. Die Leitlinie zur Postexpositionsprophylaxe rät, den spontanen Blutfluss nicht sofort zu stoppen und den Einstichbereich nicht auszudrücken.^[27]
2. Spülen und desinfizieren, mit Wasser und Seife oder einem geeigneten Antiseptikum.^[27]
3. Sofort Bescheid sagen, der Ärztin oder dem Arzt in der Praxis. Eine HIV-Prophylaxe wirkt am besten, wenn sie innerhalb von zwei Stunden beginnt.^[27]

Danach: Wie es weitergeht, also Impfschutz, Blutuntersuchungen und eine mögliche Prophylaxe, legt die Durchgangsärztin oder der Durchgangsarzt beziehungsweise die Betriebsärztin oder der Betriebsarzt fest.^[27] Die TRBA 250 nennt den Durchgangsarzt als geeignete Stelle und verlangt, dass jede Nadelstichverletzung gemeldet und erfasst wird.^[26] Wie das D-Arzt-Verfahren bei Arbeitsunfällen abläuft, erklären wir in einem eigenen Artikel.

• Dokumentieren: Jede Erste-Hilfe-Leistung muss dokumentiert und fünf Jahre aufbewahrt werden, zum Beispiel im Verbandbuch, in einer Kartei oder digital.^{[30] [31]}
• Melden: Fällst Du nach dem Unfall mehr als drei Tage aus, muss Deine Praxis den Unfall der Berufsgenossenschaft anzeigen.^[29] Auch ohne Ausfall lohnt die Dokumentation, denn sie belegt später, dass der Schaden bei der Arbeit entstanden ist, falls Spätfolgen auftreten.^[31]

Wie Du nach einer Stich- oder Schnittverletzung vorgehst, muss Deine Praxis Dir zeigen, mindestens einmal im Jahr. So verlangt es die TRBA 250.^[26]

Weiter lernen

Zum Vertiefen:

• Fachkraft für Impfmanagement
• Diabetesberaterin und Diabetesassistenz
• VERAH für die Hausarztpraxis
• EKG richtig anlegen und kleben, unser Praxiswissen-Artikel zum EKG

Passende Jobs in Deiner Nähe findest Du in unseren Stellenangeboten für MFA.